异议人（被告）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
（以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
将××××人民法院(××××)……号……（写明案件当事人和案由）一案移送××××人民法院管辖。
事实和理由：
……（写明提出管辖权异议的事实和理由）。
此致
××××人民法院
异议人（签名或者盖章）
××××年××月××日
